ЛЕВОФЛОКСАЦИН капс. 500мг 10 шт. купить в Москве

Гиперчувствительность к левофлоксацину или к другим

хинолонам или к любому из вспомогательных веществ.

Эпилепсия.

Псевдопаралитическая миастения (миастения gravis).

Поражения сухожилий при приеме фторхинолонов в анамнезе.

Детский и подростковый возраст до 18 лет (в связи с

незавершенностью роста скелета, так как нельзя полностью исключить риск

поражения хрящевых зон роста костей).

Беременность (нельзя полностью исключить риск поражения

хрящевых зон роста костей у плода).

Период грудного вскармливания (нельзя полностью исключить

риск поражения хрящевых зон роста костей у ребенка).

В связи с невозможностью обеспечить режим дозирования 125 мг

противопоказано применение препарата Левофлоксацин у пациентов с нарушениями

функции почек:

у пациентов с клиренсом креатинина (КК) менее 50 мл/мин при

режиме дозирования с первоначальной дозировкой 250 мг/24 ч;

у пациентов с КК менее 20 мл/мин (включая пациентов после

гемодиализа или постоянного амбулаторного перитонеального диализа) при режимах

дозирования с первоначальными дозировками 500 мг/24 ч и 500 мг/12 ч.

Действующее вещество:

левофлоксацина гемигидрат - 512,46 мг, в пересчете на

безводный левофлоксацин - 500 мг.

Вспомогательные вещества:

целлюлоза микрокристаллическая, тип 101 - 71,07 мг,

гипромеллоза - 2,4 мг, повидон К30 - 8,07 мг, кальция стеарат - 6,0 мг.

Фармакодинамика:

Препарат Левофлоксацин - синтетический антибактериальный

препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов, содержащий в

качестве действующего вещества левофлоксацин - левовращающий изомер

офлоксацина. Левофлоксацин блокирует ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, нарушает

суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывает

глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах

микробных клеток.

Левофлоксацин активен в отношении большинства штаммов

микроорганизмов, как в условиях in vitro, так и in vivo.

Чувствительные микроорганизмы (МПК

ингибирования >17 мм):

аэробные грамположительные микроорганизмы: Bacillus

anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium jeikeium, Enterococcus

spp. (в т.ч. Enterococcus faecalis), Listeria monocytogenes,

Staphylococcus coagulase-negative methi-S(I) [коагулазонегативные,

метициллин-чувствительные/-умеренно чувствительные)], Staphylococcus aureus

methi-S (метициллин-чувствительные), Staphylococcus epidermidis methi-S

(метициллин- чувствительные), Staphylococcus spp. CNS (коагулазонегативные),

Streptococci группы С и G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae

peni I/S/R (пенициллин-умеренно

чувствительные/-чувствительные/-резистентные), Streptococcus pyogenes,

Viridans streptococci реni-S/R(пенициллин-чувствительные/-резистентные);

аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Acinetobacter

spp. (в т. ч. Acinetobacter

baumannii), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Citrobacter freundii,

Eikenella corrodens, Enterobacter aerogenes, Enterobacter spp. (в т.ч. Enterobacter

cloacae), Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi,

Haemophilus influenzae аmpi-S/R (ампициллин-чувствительные/-резистентные), Haemophilus parainfluenzae,

Helicobacter pylori, Klebsiella oxytoca, Klebsiella spp. (в т.ч. Klebsiella

pneumoniae, Klebsiella oxytoca), Moraxella catarrhalis бета+/бета- (продуцирующие и непродуцирующие бета-лактамазы), Morganella

morganii, Neisseria gonorrhoeae nonPPNG/PPNG (нenpoдуцирующие и продуцирующие пенициллиназу), Neisseria meningitidis, Pasteurella spp.

(в т.ч. Pasteurella multocida, Pasteurella dagmatis, Pasteurella canis),

Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp. (в т.ч. Providencia

rettgeri, Providencia stuartii), Pseudomonas spp. (в т.ч. Pseudomonas

aeruginosa [госпитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa, могут потребовать комбинированного лечения]), Salmonella

spp., Serratia spp. (в т.ч. Serratia marcescens);

анаэробные микроорганизмы: Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp.,

Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus,

Propionibacterium spp., Veillonella spp.

другие микроорганизмы: Bartonella spp., Chlamydia pneumonте, Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Legionella spp., Mycobacterium spp.,

(в т.ч. Mycobacterium leprae,

Mycobacterium tuberculosis),

Mycoplasma hominis,

Mycoplasma pneumoniae,

Rickettsia spp.,

Ureaplasma urealyticum.

Умеренно чувствительные микроорганизмы (МПК = 4 мг/л,

зона ингибирования 16-14 мм):

аэробные грамположительные микроорганизмы: Corynebacterium

urealyticum, Corynebacterium xerosis, Enterococcus faecium, Staphylococcus

epidermidis methi-R (метициллин-резистентные), Staphylococcus

haemolyticus methi-R (метициллин-резистентные);

аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Campylobacter

jejuni, Campylobacter coli;

анаэробные микроорганизмы: Prevotella spp.,

Porphyromonas spp..

Резистентные к левофлоксацину микроорганизмы (МПК >/=8

мг/л, зона ингибирования

аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus

aureus methi-R (метициллин-резистентные), Staphylococcus coagulase-negative methi-R (коагулазонегативные

метициллин-резистентные), Corynebacterium jeikeium;

аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Alcaligenes xylosoxidans;

анаэробные микроорганизмы: Bacteroides thetaiotaomicron;

другие микроорганизмы: Mycobacterium avium.

Резистентность:

Резистентность к левофлоксацину развивается в результате

поэтапного процесса мутаций генов, кодирующих обе топоизомеразы типа II:

ДНК-гиразу и топоизомеразу IV. Другие механизмы резистентности, такие как

механизм влияния на пенетрационные барьеры микробной клетки (механизм,

характерный для Pseudomonas aeruginosa) и механизм эффлюкса (активного

выведения противомикробного средства из микробной клетки), могут также

уменьшать чувствительность микроорганизмов к левофлоксацину.

В связи с особенностями механизма действия левофлоксацина

обычно не наблюдается перекрестной резистентности между левофлоксацином и

другими противомикробными средствами.

Клиническая эффективность (эффективность в клинических

исследованиях при лечении инфекций, вызываемых перечисленными ниже

микроорганизмами):

аэробные грамположительные микроорганизмы: Enterococcus

faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus

pyogenes;

аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Citrohacter

freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae,

Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella (Branhamella)

catarrhalis, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,

Serratia marcescens;

другие: Chlamydia

pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.

Фармакокинетика:

Абсорбция:

Левофлоксацин быстро и практически полностью всасывается

после приема внутрь, прием пищи мало влияет на его абсорбцию. Абсолютная

биодоступность при приеме внутрь составляет 99-100 %. После однократного приема

500 мг левофлоксацина максимальная концентрация (Сmax) в плазме крови достигается в

течение 1-2 ч и составляет 5,2 +/- 1,2 мкг/мл. Фармакокинетика левофлоксацина

является линейной в диапазоне доз от 50 мг до 1000 мг. Равновесная концентрация

левофлоксацина в плазме крови при приеме внутрь 500 мг левофлоксацина 1 или 2

раза в сутки достигается в течение 48 ч.

На 10 день приема внутрь левофлоксацина 500 мг 1 раз в сутки

Сmax

левофлоксацина составляла 5,7 ± 1,4 мкг/мл, а минимальная концентрация

левофлоксацина (концентрация перед приемом очередной дозы) (Cmin) в плазме крови

составляла 0,5 +/- 0,2 мкг/мл.

На 10 день приема внутрь левофлоксацина 500 мг 2 раза в

сутки Сmax в

плазме крови составляла 7,8 +/- 1,1 мкг/мл, a Cmin - 3,0 +/- 0,9 мкг/мл.

Распределение:

Связывание с белками сыворотки крови составляет 30-40 %.

После однократного и повторного приема внутрь 500 мг левофлоксацина объем

распределения левофлоксацина составляет в среднем 100 л, что указывает на

хорошее проникновение левофлоксацина в органы и ткани организма человека.

Проникновение в слизистую оболочку бронхов, жидкость

эпителиальной выстилки, альвеолярные макрофаги:

После однократного приема внутрь 500 мг левофлоксацина Сmax в слизистой

оболочке бронхов и жидкости эпителиальной выстилки достигались в течение 1 ч

или 4 ч и составляли 8,3 мкг/г и 10,8 мкг/мл, соответственно, с коэффициентами

пенетрации в слизистую оболочку бронхов и жидкость эпителиальной выстилки по

сравнению с концентрацией в плазме крови, составляющими 1,1 -1,8 и 0,8-3,0

соответственно.

После 5 дней приема внутрь 500 мг левофлоксацина средние

концентрации левофлоксацина через 4 ч после последнего приема препарата в

жидкости эпителиальной выстилки составляли 9,94 мкг/мл и в альвеолярных

макрофагах - 97,9 мкг/мл.

Проникновение в легочную ткань:

Сmax

в легочной ткани после приема внутрь 500 мг левофлоксацина составляли

приблизительно 11,3 мкг/г и достигались через 4-6 ч после приема препарата с

коэффициентами пенетрации 2,0-5,0 по сравнению с концентрацией в плазме крови.

Проникновение в альвеолярную жидкость:

После 3 дней приема 500 мг левофлоксацина 1 или 2 раза в

сутки Сmax

левофлоксацина в альвеолярной жидкости достигались через 2 -4 ч после приема

препарата и составляли 4,0 мкг/мл и 6,7 мкг/мл, соответственно, с коэффициентом

пенетрации 1,0 по сравнению с концентрациями в плазме крови.

Проникновение в костную ткань:

Левофлоксацин хорошо проникает в кортикальную и губчатую

костную ткань, как в проксимальных, так и в дистальных отделах бедренной кости,

с коэффициентом пенетрации (костная ткань/плазма крови) 0,1-3,0. Сmax левофлоксацина в

губчатой костной ткани проксимального отдела бедренной кости после приема 500

мг препарата внутрь составляли приблизительно 15,1 мкг/г (через 2 ч после

приема препарата).

Проникновение в спинномозговую жидкость:

Левофлоксацин плохо проникает в спинномозговую жидкость.

Проникновение в ткань предстательной железы:

После приема внутрь 500 мг левофлоксацина 1 раз в сутки в

течение 3-х дней, средняя концентрация левофлоксацина в ткани предстательной

железы составляла 8,7 мкг/г, среднее соотношение концентраций предстательная

железа/плазма крови составляло 1,84.

Концентрации в моче:

Средние концентрации в моче через 8-12 ч после приема внутрь

дозы 150 мг, 300 мг и 600 мг левофлоксацина составляли 44 мкг/мл, 91 мкг/мл и

162 мкг/мл, соответственно.

Метаболизм:

Левофлоксацин метаболизируется в незначительной степени (5 %

принятой дозы). Его метаболитами являются дезметиллевофлоксацин и N-оксид

левофлоксацин, которые выводятся почками. Левофлоксацин является

стереохимически стабильным и не подвергается хиральным превращениям.

Выведение:

После приема внутрь левофлоксацин относительно медленно

выводится из плазмы крови (период полувыведения [Т1/2] - 6-8 ч).

Выведение преимущественно почками (более 85 % принятой дозы). Общий клиренс

левофлоксацина после однократного приема 500 мг составлял 175 +/- 29,2 мл/мин.

Отсутствуют существенные различия в фармакокинетике

левофлоксацина при его внутривенном введении и приеме внутрь, что подтверждает,

что прием внутрь и внутривенное введение являются взаимозаменяемыми.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов:

Фармакокинетика левофлоксацина у мужчин и женщин не

различается.

Фармакокинетика у пациентов пожилого возраста не отличается

от таковой у молодых пациентов, за исключением различий фармакокинетики,

связанных с различиями в клиренсе креатинина (КК).

При почечной недостаточности фармакокинетика левофлоксацина

изменяется. По мере ухудшения функции почек выведение через почки и почечный

клиренс (CIR) уменьшаются, а Т1/2 удлиняется.

Фармакокинетика при почечной недостаточности после

однократного приема внутрь 500 мг левофлоксацина:

КК (мл/мин)

<20

20-49

50-80

CIR (мл/мин)

13

26

57

Т1/2

(ч)

35

27

9

Способ применения:

Препарат Левофлоксацин, капсулы 250 мг или 500 мг принимают

внутрь 1 или 2 раза в сутки. Капсулы следует проглатывать, не разжевывая и

запивая достаточным количеством жидкости (от 0,5 до 1 стакана).

Препарат можно принимать перед едой или в любое время между

приемами пищи, так как прием пищи не влияет на всасывание препарата.

Препарат Левофлоксацин следует принимать не менее чем через

2 ч до или через 2 ч после приема препаратов, содержащих магний и/или алюминий,

железо, цинк, или сукральфата. Учитывая то, что биодоступность левофлоксацина

при приеме препарата Левофлоксацин равна 99-100 %, в случае перевода пациента с

внутривенной инфузии левофлоксацина на прием капсул следует продолжить лечение

в той же дозе, которая применялась при внутривенной инфузии.

Пропуск приема одной или нескольких доз препарата:

Если случайно пропущен прием препарата, то надо, как можно

скорее, принять очередную дозу и далее продолжать принимать препарат

Левофлоксацин согласно рекомендованному режиму его дозирования.

Дозы и продолжительность лечения:

Режим дозирования определяется характером и тяжестью

инфекции, а также чувствительностью предполагаемого возбудителя.

Продолжительность лечения варьирует в зависимости от течения заболевания.

Рекомендуемый режим дозирования и продолжительность

лечения у пациентов с нормальной функцией почек (КК >50 мл/мин):

Осложненные инфекции мочевыводящих путей: по 2

капсулы препарата Левофлоксацин, капсулы 250 мг 1 раз в сутки или по 1 капсуле

препарата Левофлоксацин, капсулы 500 мг 1 раз в сутки (соответственно по 500 мг

левофлоксацина) - 7-14 дней.

Пиелонефрит: по 2 капсулы препарата

Левофлоксацин, капсулы 250 мг 1 раз в сутки или по 1 капсуле препарата

Левофлоксацин, капсулы 500 мг 1 раз в сутки (соответственно по 500 мг

левофлоксацина) - 7-10 дней.

Хронический бактериальный простатит: по 2

капсулы препарата Левофлоксацин, капсулы 250 мг или по 1 капсуле препарата

Левофлоксацин, капсулы 500 мг 1 раз в сутки (соответственно по 500 мг

левофлоксацина) - 28 дней.

Комплексное лечение лекарственно-устойчивых форм

туберкулеза: по 1 капсуле препарата Левофлоксацин, капсулы 500 мг 1-2

раза в сутки (соответственно по 500-1000 мг левофлоксацина) - до 3 месяцев.

Профилактика и лечение сибирской язвы при

воздушно-капельном пути заражения: по 2 капсулы препарата

Левофлоксацин, капсулы 250 мг или по 1 капсуле препарата Левофлоксацин, капсулы

500 мг (соответственно по 500 мг левофлоксацина) 1 раз в сутки до 8 недель.

Внебольничная пневмония: по 2 капсулы

препарата Левофлоксацин, капсулы 250 мг или по 1 капсуле препарата

Левофлоксацин, капсулы 500 мг 1-2 раза в сутки (соответственно по 500-1000 мг

левофлоксацина) - 7-14 дней.

Осложненные инфекции кожи и мягких тканей: по

2 капсулы препарата Левофлоксацин, капсулы 250 мг или по 1 капсуле препарата

Левофлоксацин, капсулы 500 мг 1-2 раза в сутки (соответственно по 500-1000 мг

левофлоксацина) - 7-14 дней.

Острый бактериальный синусит: по 2 капсулы

препарата Левофлоксацин, капсулы 250 мг или по 1 капсуле препарата

Левофлоксацин, капсулы 500 мг 1 раз в сутки (соответственно по 500 мг

левофлоксацина) - 10-14 дней.

Обострение хронического бронхита: по 2 капсулы

препарата Левофлоксацин, капсулы 250 мг или по 1 капсуле препарата

Левофлоксацин, капсулы 500 мг 1 раз в сутки (соответственно по 500 мг

левофлоксацина) - 7-10 дней.

Неосложненный цистит: по 1 капсуле препарата

Левофлоксацин, капсулы 250 мг 1 раз в сутки (соответственно по 250 мг

левофлоксацина) - 3 дня.

Режим дозирования у пациентов с нарушением функции почек

(КК

Левофлоксацин выводится преимущественно почками, поэтому при

лечении пациентов с нарушенной функцией почек требуется снижение дозы препарата.

КК

Режим дозирования капсул препарата Левофлоксацин,

капсулы 250 мг и 500 мг

Рекомендуемая доза при КК >50 мл/мин: 250 мг/24 ч

Рекомендуемая

доза при КК >50 мл/мин: 500 мг/24 ч

Рекомендуемая доза при КК >50 мл/мин: 500 мг/12 ч

50-20 мл/мин

См. раздел «Противопоказания»

первая доза - 500 мг, затем по 250 мг/24 ч

первая доза - 500 мг, затем по 250 мг/12 ч

19-10 мл/мин

См. раздел «Противопоказания»

См. раздел «Противопоказания»

См. раздел «Противопоказания»

<10 мл/мин (включая гемодиализ и ПАПД)

См. раздел «Противопоказания»

См. раздел «Противопоказания»

См. раздел «Противопоказания»

Режим дозирования у пациентов с нарушением функции печени:

При нарушении функции печени не требуется коррекции режима

дозирования, поскольку левофлоксацин лишь незначительно метаболизируется в

печени.

Режим дозирования у пациентов пожилого возраста:

Для пациентов пожилого возраста не требуется коррекции

режима дозирования, за исключением случаев снижения КК до 50 мл/мин и ниже.

Данные получены в клинических исследованиях и при

пострегистрационном применении препарата.

Указанные ниже нежелательные реакции представлены в

соответствии со следующими градациями их возникновения: очень часто (>/=1/10),

часто (>/=1/100, но <1/10), нечасто (>/=1/1000, но <1/100), редко

(>/=1/10000, но <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна

(на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Нежелательные реакции сгруппированы в соответствии с

порядком на основании системно-органных классов (СОК).

Инфекционные и паразитарные заболевания:

нечасто - грибковые инфекции, развитие резистентности

патогенных микроорганизмов.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:

нечасто - лейкопения (уменьшение количества

лейкоцитов в периферической крови), эозинофилия (увеличение количества

эозинофилов в периферической крови); редко - нейтропения (уменьшение

количества нейтрофилов в периферической крови), тромбоцитопения (уменьшение

количества тромбоцитов в периферической крови); частота неизвестна (пострегистрационные

данные) - панцитопения (уменьшение количества всех форменных элементов в

периферической крови), агранулоцитоз (отсутствие или резкое уменьшение

количества гранулоцитов в периферической крови), гемолитическая анемия.

Нарушения со стороны иммунной системы:

редко - ангионевротический отек; частота

неизвестна (пострегистрационные данные) - анафилактический шок,

анафилактоидный шок.

Анафилактические и анафилактоидные реакции могут иногда

развиваться даже после приема первой дозы препарата.

Нарушения со стороны эндокринной системы:

редко - синдром неадекватной секреции

антидиуретического гормона.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания:

нечасто - анорексия; редко - гипогликемия,

особенно у пациентов с сахарным диабетом (возможные признаки гипогликемии:

«волчий» аппетит, нервозность, испарина, дрожь); частота неизвестна -

гипергликемия, тяжелая гипогликемия, вплоть до развития гипогликемической комы,

особенно у пациентов пожилого возраста, пациентов с сахарным диабетом,

принимающих пероральные гипогликемические препараты или инсулин.

Нарушения психики*:

часто - бессонница; нечасто - чувство

беспокойства, тревога, спутанность сознания; редко - психические

нарушения (например, галлюцинации, паранойя), депрессия, ажитация

(возбуждение), нарушение сна, ночные кошмары; частота неизвестна

(пострегистрационные данные) - нарушение психики с нарушением поведения с

причинением себе вреда, включая суицидальные мысли и суицидальные попытки,

нарушение внимания, дезориентация, нервозность, нарушение памяти, делирий.

Нарушения со стороны нервной системы*:

часто - головная боль, головокружение; нечасто

- сонливость, тремор, дисгевзия (извращение вкуса); редко - парестезия,

судороги; частота неизвестна (пострегистрационные данные) -

периферическая сенсорная нейропатия; периферическая сенсорно-моторная нейропатия;

дискинезия; экстрапирамидные расстройства; агевзия (потеря вкусовых ощущений);

паросмия (расстройство ощущения запаха, особенно субъективное ощущение запаха,

объективно отсутствующего), включая аносмию; обморок; повышение внутричерепного

давления (доброкачественная внутричерепная гипертензия, псевдоопухоль головного

мозга).

Нарушения со стороны органа зрения*:

редко - нарушение зрения, например, расплывчатость

видимого изображения; частота неизвестна (пострегистрационные данные) -

преходящая потеря зрения, увеит.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные

нарушения*:

нечасто - вертиго (чувство отклонения или вращения

собственного тела или окружающих

предметов); редко - звон в ушах; частота

неизвестна (пострегистрационные данные) - снижение слуха, потеря слуха.

Нарушения со стороны сердца**:

редко - синусовая тахикардия, ощущение сердцебиения; частота

неизвестна (пострегистрационные данные) - удлинение интервала QT,

желудочковые нарушения ритма, желудочковая тахикардия типа «пируэт», которые

могут приводить к внезапной остановке сердца.

Нарушения со стороны сосудов**:

редко - снижение артериального давления.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов

грудной клетки и средостения:

нечасто - одышка; частота неизвестна

(пострегистрационные данные) - бронхоспазм, аллергический пневмонит.

Нарушения со стороны пищеварительной системы:

часто - диарея, рвота, тошнота; нечасто - боль

в животе, диспепсия, метеоризм, запор; частота неизвестна

(пострегистрационные данные) - геморрагическая диарея, которая в очень редких

случаях может быть признаком энтероколита, включая псевдомембранозный колит,

панкреатит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:

часто - повышение активности «печеночных» ферментов в

плазме крови (например, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы

(ACT)), повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и

гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) в плазме крови; нечасто - повышение

концентрации билирубина в плазме крови; частота неизвестна

(пострегистрационные данные) - печеночная недостаточность тяжелой степени,

включая случаи развития острой печеночной недостаточности, иногда с летальным

исходом, особенно у пациентов с тяжелым основным заболеванием (например, у

пациентов с сепсисом); гепатит, желтуха.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

нечасто - кожная сыпь, кожный зуд, крапивница,

гипергидроз; редко - лекарственная реакция с эозинофилией и системной

симптоматикой (DRESS- синдром), фиксированная лекарственная сыпь; частота

неизвестна (пострегистрационные данные) - токсический эпидермальный

некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, экссудативная мультиформная эритема,

реакции фотосенсибилизации (гиперчувствительность к солнечному или

искусственному ультрафиолетовому излучению), лейкоцитокластический васкулит,

стоматит.

Реакции со стороны кожи и слизистых оболочек могут иногда

развиваться даже после приема первой дозы препарата.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы и

соединительной ткани*:

нечасто - артралгия, миалгия; редко -

поражение сухожилий, включая тендинит (например, ахиллова сухожилия); мышечная

слабость, которая может быть особенно опасна у пациентов с псевдопаралитической

миастенией (myasthenia gravis); частота неизвестна

(пострегистрационные данные) - рабдомиолиз; разрыв сухожилия, например,

ахиллова сухожилия (этот побочный эффект может наблюдаться в течение 48 ч после

начала лечения и может носить двусторонний характер); разрыв связок; разрыв

мышц; артрит.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:

нечасто - повышение концентрации креатинина в

сыворотке крови; редко - острая почечная недостаточность (например,

вследствие развития интерстициального нефрита).

Общие расстройства и реакции в месте введения*:

нечасто - астения; редко - пирексия (повышение

температуры тела); частота неизвестна - боль (включая боль в спине,

груди и конечностях).

Другие возможные нежелательные эффекты, относящиеся ко

всем фторхинолонам:

очень редко - приступы порфирии (очень редкой болезни

обмена веществ) у пациентов с порфирией.

* В очень редких случаях при применении хинолонов и

фторхинолонов, иногда независимо от исходно имеющихся факторов риска, были

зарегистрированы длительно сохраняющиеся (до нескольких месяцев или лет),

инвалидизирующие и потенциально необратимые серьезные побочные реакции на

препарат, затрагивающие несколько, а иногда и множество, классов систем органов

и органов чувств (включая такие реакции, как тендинит, разрыв сухожилия,

артралгия, боль в конечностях, нарушение походки, нейропатии, связанные с

парестезиями, депрессия, повышенная утомляемость, нарушение памяти, нарушение

сна, а также нарушения слуха, зрения, вкуса и обоняния).

** У пациентов, получавших фторхинолоны, были отмечены

случаи аневризмы и расслоения аорты, иногда осложненных разрывом (в том числе с

летальным исходом), а также регургитации/недостаточности любого клапана сердца.

Симптомы:

Исходя из данных, полученных в токсикологических

исследованиях, проведенных у животных, важнейшими ожидаемыми симптомами острой

передозировки левофлоксацина являются симптомы со стороны ЦНС (нарушения

сознания, включая спутанность сознания, головокружение и судороги).

При пострегистрационном применении левофлоксацина в случае

передозировки наблюдались эффекты со стороны ЦНС, включая спутанность сознания,

судороги, галлюцинации и тремор.

Возможно развитие тошноты и возникновение эрозий слизистой

оболочки желудочно-кишечного тракта.

В клинико-фармакологических исследованиях, проведенных с

дозами левофлоксацина, превышающими терапевтические, наблюдалось удлинение

интервала QT.

Лечение:

В случае передозировки требуется тщательное наблюдение за

пациентом, включая мониторирование электрокардиограммы. Лечение

симптоматическое. В случае острой передозировки препаратом Левофлоксацин

показано промывание желудка и введение антацидов для защиты слизистой оболочки

желудка. Левофлоксацин не выводится посредством диализа (гемодиализа,

перитонеального диализа и ПАПД). Специфического антидота не существует.

Взаимодействия, требующие соблюдения осторожности:

Препараты, содержащие магний, алюминий, железо и цинк,

диданозин:

Препараты, содержащие двухвалентные или трехвалентные

катионы, такие как соли цинка или железа (лекарственные препараты для лечения

анемии), магний- и/или алюминийсодержащие препараты (такие как антациды),

диданозин (только лекарственные формы, содержащие в качестве буфера алюминий

или магний), рекомендуется принимать не менее чем за 2 ч до или через 2 ч после

приема препарата Левофлоксацин.

Соли кальция оказывают минимальный эффект на всасывание

левофлоксацина при его приеме внутрь.

Сукральфат:

Действие препарата Левофлоксацин значительно ослабляется при

одновременном применении сукральфата (средства для защиты слизистой оболочки

желудка). Пациентам, получающим левофлоксацин и сукральфат, рекомендуется

принимать сукральфат через 2 ч после приема левофлоксацина.

Теофиллин, фенбуфен или подобные лекарственные средства

из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), снижающие порог

судорожной готовности головного мозга:

Фармакокинетического взаимодействия левофлоксацина с

теофиллином не выявлено. Однако при одновременном применении хинолонов и

теофиллина, НПВП и других препаратов, снижающих порог судорожной готовности

головного мозга, возможно выраженное снижение порога судорожной готовности

головного мозга.

Концентрация левофлоксацина при одновременном приеме

фенбуфена повышается только на 13 %.

Непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К):

У пациентов, получавших лечение левофлоксацином в комбинации

с непрямыми антикоагулянтами (например, варфарином), наблюдалось повышение

протромбинового времени/международного нормализованного отношения (МНО) и/или

развитие кровотечения, в том числе и тяжелого. Поэтому при одновременном

применении непрямых антикоагулянтов и левофлоксацина необходим регулярный

контроль показателей свертывания крови.

Пробенецид и циметидин:

При одновременном применении лекарственных препаратов,

нарушающих почечную канальцевую секрецию (например, пробенецид и циметидин) и

левофлоксацина следует соблюдать осторожность, особенно у пациентов с почечной

недостаточностью. Выведение (почечный клиренс) левофлоксацина замедляется под

действием циметидина на 24 % и пробенецида на 34 %. Маловероятно, что это может

иметь клиническое значение при нормальной функции почек.

Циклоспорин:

Одновременное применение левофлоксацина удлиняло Т1/2

циклоспорина на 33 %. Так как это удлинение является клинически незначимым,

коррекции дозы циклоспорина при его одновременном применении с левофлоксацином

не требуется.

Глюкокортикостероиды:

Одновременный прием глюкокортикостероидов повышает риск

разрыва сухожилий.

Лекарственные препараты, удлиняющие интервал QT:

Левофлоксацин, как и другие фторхинолоны, должен применяться

с осторожностью у пациентов, получающих препараты, удлиняющие интервал QT

(например, антиаритмические средства классов IA и III, трициклические

антидепрессанты, макролиды, нейролептики).

Прочие:

Проведенные клинико-фармакологические исследования для

изучения возможных фармакокинетических взаимодействий левофлоксацина с дигоксином,

глибенкламидом, ранитидином и варфарином показали, что фармакокинетика

левофлоксацина при одновременном применении с этими препаратами не изменяется в

достаточной степени, чтобы это имело клиническое значение.

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше

25 °C, в недоступном для детей месте.

Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палочкой

(Pseudomonas aeruginosa), могут потребовать комбинированного лечения.

Риск развития резистентности:

Распространенность приобретенной резистентности высеваемых

штаммов микроорганизмов может изменяться в зависимости от географического

региона и с течением времени. В связи с этим требуется информация о

резистентности к левофлоксацину в конкретной стране. Для терапии тяжелых

инфекций или при неэффективности лечения должен быть установлен

микробиологический диагноз с выделением возбудителя и определением его

чувствительности к левофлоксацину.

Метициллин-резистентный золотистый стафилококк

(Staphylococcus aureus):

Имеется высокая вероятность того, что

метициллин-резистентный золотистый стафилококк будет резистентным к

фторхинолонам, включая левофлоксацин. Поэтому левофлоксацин не рекомендуется

для лечения установленных или предполагаемых инфекций, вызываемых метициллин-резистентным

золотистым стафилококком, в случае если лабораторные анализы не подтвердили

чувствительности этого микроорганизма к левофлоксацину.

Потеря трудоспособности (инвалидизация) и потенциальные

необратимые серьезные нежелательные реакции, обусловленные приемом

фторхинолонов:

Применение фторхинолонов, в том числе левофлоксацина, было

связано с потерей трудоспособности и развитием необратимых серьезных

нежелательных реакций со стороны различных систем организма, которые могут

развиться одновременно у одного и того же пациента. Нежелательные реакции,

вызванные фторхинолонами, включают тендиниты, разрыв сухожилий, артралгию,

миалгию, периферическую нейропатию, а также нежелательные реакции со стороны

нервной системы (галлюцинации, тревога, депрессия, бессонница, головная боль и

спутанность сознания). Данные реакции могут развиваться в период от нескольких

часов до нескольких недель после начала терапии левофлоксацином. Развитие этих

нежелательных реакций отмечалось у пациентов любого возраста и без наличия

предшествующих факторов риска. При возникновении первых признаков или симптомов

любых серьезных нежелательных реакций следует немедленно прекратить применение

левофлоксацина. Следует избегать применения фторхинолонов, в том числе

левофлоксацина, у пациентов, у которых отмечались любые из этих серьезных

нежелательных реакций.

Пациенты, предрасположенные к развитию судорог:

Как и другие хинолоны, левофлоксацин должен с большой

осторожностью применяться у пациентов с предрасположенностью к судорогам. К

таким пациентам относятся пациенты с предшествующими поражениями ЦНС, такими

как инсульт, тяжелая черепно-мозговая травма; пациенты, одновременно

принимающие препараты, снижающие порог судорожной активности головного мозга

(например, теофиллин); фенбуфен и другие нестероидные противовоспалительные

препараты (НПВП).

При развитии судорог лечение левофлоксацином следует

прекратить.

Псевдомембранозный колит:

Развившаяся во время или после лечения левофлоксацином

диарея, особенно тяжелой степени, упорная и/или с кровью может быть симптомом

псевдомембранозного колита, вызываемого Clostridium difficile. В случае

подозрения на развитие псевдомембранозного колита лечение левофлоксацином

следует немедленно прекратить и сразу же начать специфическую

антибиотикотерапию (ванкомицин, тейкопланин или метронидазол внутрь).

Препараты, тормозящие перистальтику кишечника, противопоказаны.

Тендинит и разрыв сухожилий:

Тендинит, редко возникающий на фоне применения хинолонов,

может иногда приводить к разрыву сухожилий, включая ахиллово сухожилие, и может

быть двусторонним. Эта нежелательная реакция может развиться в течение 48 ч

после начала лечения или через несколько месяцев после завершения терапии

фторхинолонами.

Пациенты пожилого возраста более предрасположены к развитию

тендинита; у пациентов, принимающих фторхинолоны, риск разрыва сухожилия может

повышаться при одновременном применении ГКС. Кроме этого, у пациентов после

трансплантации повышен риск развития тендинитов, поэтому рекомендуется

соблюдать осторожность при назначении фторхинолонов данной категории пациентов.

У пациентов с нарушением функции почек суточную дозу следует скорректировать на

основании КК.

Пациентам следует рекомендовать оставаться в покое при

появлении первых признаков тендинита или разрыва сухожилия и обратиться к

лечащему врачу. При подозрении на развитие тендинита или разрыв сухожилия

следует немедленно прекратить лечение препаратом Левофлоксацин и начать

соответствующее лечение пораженного сухожилия, например, обеспечив ему

достаточную иммобилизацию.

Реакции гиперчувствительности:

Левофлоксацин может вызывать серьезные, потенциально

летальные реакции гиперчувствительности (ангионевротический отек,

анафилактический шок) даже при применении начальных доз. В случае их развития

пациентам следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Тяжелые кожные нежелательные реакции:

При применении левофлоксацина были зарегистрированы тяжелые

кожные нежелательные реакции, включая токсический эпидермальный некролиз

(синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона и лекарственную реакцию с

эозинофилией и системной симптоматикой (DRESS-синдром), которые могут быть

жизнеугрожающими или летальными. При назначении препарата пациенты должны быть

проинформированы о признаках и симптомах тяжелых кожных нежелательных реакций и

находиться под тщательным медицинским наблюдением. При появлении признаков и

симптомов, свидетельствующих о развитии этих нежелательных реакций, следует

немедленно прекратить прием препарата Левофлоксацин и рассмотреть возможность

назначения альтернативного лечения. Если при применении левофлоксацина у

пациента развилась тяжелая нежелательная кожная реакция, такая как синдром Стивенса-Джонсона,

токсический эпидермальный некролиз или DRESS-синдром, не следует возобновлять

применение препарата у этого пациента.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:

Сообщалось о случаях развития некроза печени, включая

развитие печеночной недостаточности с летальным исходом, при применении

левофлоксацина, главным образом, у пациентов с тяжелыми основными

заболеваниями, например, с сепсисом. Пациенты должны быть предупреждены о

необходимости прекращения лечения и срочного обращения к врачу в случае

появления признаков и симптомов поражения печени, таких как анорексия, желтуха,

потемнение мочи, кожный зуд и боли в животе.

Пациенты с нарушением функции почек:

Так как левофлоксацин экскретируется главным образом через

почки, у пациентов с нарушением функции почек требуется обязательный контроль

функции почек, а также коррекция режима дозирования. При лечении пациентов пожилого возраста следует учитывать, что у

пациентов этой группы часто отмечаются нарушения функции почек.

Предотвращение развития реакций фотосенсибилизации:

Хотя фотосенсибилизация при применении левофлоксацина

развивается очень редко, для предотвращения ее развития пациентам не

рекомендуется во время лечения и в течение 48 ч после окончания лечения

левофлоксацином подвергаться сильному солнечному или искусственному

ультрафиолетовому облучению (например, посещать солярий).

Суперинфекция:

Как и при применении других антибиотиков, применение

левофлоксацина, особенно в течение длительного времени, может приводить к

усиленному размножению резистентных к нему микроорганизмов (бактерий и грибов),

что может вызывать изменения нормальной микрофлоры человека. В результате может

развиться суперинфекция. Поэтому в ходе лечения необходимо обязательно

проводить повторную оценку состояния пациента, и, в случае развития во время

лечения суперинфекции, следует принимать соответствующие меры.

Удлинение интервала QT:

Сообщалось об очень редких случаях удлинения интервала QT у

пациентов, принимающих фторхинолоны, включая левофлоксацин.

При применении фторхинолонов, включая левофлоксацин, следует

соблюдать осторожность у пациентов с известными факторами риска удлинения

интервала QT: у пациентов с нескорректированными электролитными нарушениями (с

гипокалиемией, гипомагниемией); с синдромом врожденного удлинения интервала QT;

с заболеваниями сердца (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда,

брадикардия); при одновременном применении лекарственных препаратов, способных

удлинять интервал QT, таких как антиаритмические средства класса IA и III,

трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики.

Пациенты пожилого возраста и пациенты женского пола могут

быть более чувствительными к препаратам, удлиняющим интервал QT. Поэтому у них

следует с осторожностью применять фторхинолоны, включая левофлоксацин.

Пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы:

У пациентов с латентным или манифестированным дефицитом

глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы имеется предрасположенность к развитию

гемолитических реакций при лечении хинолонами, что следует принимать во

внимание при лечении левофлоксацином.

Дисгликемия (гипо- и гипергликемия):

Как и при применении других фторхинолонов, при применении

левофлоксацина наблюдались случаи развития гипергликемии и гипогликемии. На

фоне терапии левофлоксацином дисгликемия чаще развивалась у пациентов пожилого

возраста и пациентов с сахарным диабетом, получающих сопутствующую терапию

пероральными гипогликемическими препаратами (например, глибенкламидом) или

инсулином. При применении левофлоксацина у таких пациентов возрастает риск

развития гипогликемии, вплоть до гипогликемической комы. Необходимо информировать

пациентов о симптомах гипогликемии (спутанность сознания, головокружение,

«волчий» аппетит, головная боль, нервозность, ощущение сердцебиения или

учащение пульса, бледность кожных покровов, испарина, дрожь, слабость). Если у

пациента развивается гипогликемия, необходимо немедленно прекратить лечение

левофлоксацином и начать соответствующую терапию. В этих случаях рекомендуется

перейти на терапию другим антибиотиком, отличным от фторхинолонов, если это

возможно. При проведении лечения левофлоксацином у пациентов пожилого возраста

и у пациентов с сахарным диабетом рекомендуется тщательный мониторинг

концентрации глюкозы в крови.

Периферическая нейропатия:

У пациентов, принимающих фторхинолоны, включая

левофлоксацин, сообщалось о случаях развития сенсорной и сенсорно-моторной

периферической нейропатии, начало которой может быть быстрым. Если у пациента

развиваются симптомы нейропатии, применение левофлоксацина должно быть

прекращено. Это минимизирует возможный риск развития необратимых изменений.

Пациенты должны быть информированы о необходимости сообщать

своему лечащему врачу о появлении любых симптомов нейропатии. Фторхинолоны не

следует назначать пациентам, имеющим в анамнезе указания на периферическую

нейропатию.

Обострение псевдопаралитической миастении (myasthenia

gravis):

Фторхинолоны, включая левофлоксацин, характеризуются

блокирующей нервно-мышечное проведение активностью и могут усиливать мышечную

слабость у пациентов с псевдопаралитической миастенией. В пострегистрационном

периоде наблюдались нежелательные реакции, включая легочную недостаточность,

потребовавшую проведение искусственной вентиляции легких, и летальный исход,

которые ассоциировались с применением фторхинолонов у пациентов с

псевдопаралитической миастенией. Применение левофлоксацина у пациентов с

установленным диагнозом псевдопаралитической миастении не рекомендуется.

Применение при воздушно-капельном пути заражения

сибирской язвой:

Применение левофлоксацина у человека по этому показанию

основано на данных по чувствительности к нему Bacillus anthracis,

полученных в исследованиях in vitro и в экспериментальных исследованиях,

проведенных на животных, а также на ограниченных данных применения

левофлоксацина у человека. Лечащие врачи должны обращаться к национальным и/или

международным документам, которые отражают выработанную общими усилиями точку

зрения по лечению сибирской язвы.

Психотические реакции:

Психотические реакции, включая суицидальные мысли/попытки,

отмечались у пациентов, принимающих фторхинолоны, включая левофлоксацин, иногда

после приема разовой дозы. В случае развития любых нежелательных реакций со

стороны ЦНС, включая нарушения психики, лечение левофлоксацином следует

немедленно прекратить и назначить соответствующую терапию. В этих случаях

рекомендуется перейти на терапию другим антибиотиком, отличным от

фторхинолонов, если это возможно. Следует с осторожностью назначать препарат

Левофлоксацин пациентам с психозами или пациентам, имеющим в анамнезе

психические заболевания.

Аневризма и расслоение аорты,

регургитация/недостаточность клапана сердца:

По данным эпидемиологических исследований сообщалось о

повышенном риске развития аневризмы аорты и расслоения аорты, особенно у

пациентов пожилого возраста, а также регургитации аортального и митрального

клапанов после применения фторхинолонов. У пациентов, получавших фторхинолоны,

были отмечены случаи развития аневризмы и расслоения аорты, иногда осложненных

разрывом (в том числе с летальным исходом), а также

регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца.

В связи с этим, фторхинолоны следует применять только после

тщательной оценки соотношения «польза - риск» и рассмотрения других вариантов

терапии у пациентов с аневризмой аорты или врожденным пороком клапана сердца в

семейном анамнезе, или у пациентов с диагностированной аневризмой аорты и/или

расслоением аорты, или заболеванием клапана сердца, или при наличии других

факторов риска или состояний, предрасполагающих к развитию:

как аневризмы и расслоения аорты, так и

регургитации/недостаточности клапана сердца (например, заболевания

соединительной ткани, такие как синдром Марфана или синдром Элерса-Данлоса,

синдром Тернера, болезнь Бехчета, артериальная гипертензия, ревматоидный

артрит);

или дополнительно:

аневризмы и расслоения аорты (например, сосудистые

заболевания, такие как артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит,

подтвержденный атеросклероз, синдром Шегрена);

регургитации/недостаточности клапана сердца (например,

инфекционный эндокардит).

Риск развития аневризмы и расслоения аорты, а также их

разрыва может быть повышен у пациентов, одновременно получающих системные ГКС.

В случае появления внезапной боли в животе, груди или спине

пациентам следует немедленно обратиться к врачу в отделение неотложной помощи.

Пациентам следует рекомендовать немедленно обратиться за

медицинской помощью в случае появления острой одышки, впервые возникшего

ощущения учащенного сердцебиения или развития отека живота или нижних

конечностей.

Нарушения зрения:

При развитии любых нарушений зрения необходима немедленная

консультация офтальмолога.

Острый панкреатит:

У пациентов, принимающих левофлоксацин, может развиться

острый панкреатит. Пациентов следует информировать о характерных симптомах

острого панкреатита. При появлении тошноты, недомогания, дискомфорта в животе,

острой боли в животе или рвоты пациенту следует немедленно обратиться к врачу

для медицинского обследования. При подозрении на панкреатит следует прекратить

прием левофлоксацина и не возобновлять его применение.

Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с

панкреатитом в анамнезе.

Влияние на лабораторные тесты:

У пациентов, принимающих левофлоксацин, определение опиатов

в моче может приводить к ложноположительным результатам, которые следует

подтверждать более специфическими методами.

Левофлоксацин может ингибировать рост Mycobacterium

tuberculosis и приводить в дальнейшем к ложноотрицательным результатам

бактериологической диагностики туберкулеза.

Вспомогательные вещества:

Препарат Левофлоксацин содержит краситель индигокармин Е132,

который может вызывать аллергические реакции.

Влияние на способность управлять транспортными

средствами, механизмами:

Такие побочные эффекты препарата Левофлоксацин, как

головокружение или вертиго, сонливость и расстройства зрения, могут снижать

быстроту психомоторных реакций и способность к концентрации внимания. Это может

представлять собой определенный риск в ситуациях, когда эти способности имеют

особое значение (например, при управлении автомобилем, при обслуживании машин и

механизмов, при выполнении работ в неустойчивом положении).

С осторожностью:

У пациентов, предрасположенных к развитию судорог (у

пациентов с предшествующими поражениями центральной нервной системы (ЦНС); у

пациентов, одновременно принимающих препараты, снижающие порог судорожной

активности головного мозга, такие как фенбуфен, теофиллин).

У пациентов с латентным или манифестированным дефицитом

глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (повышенный риск развития гемолитических реакций

при лечении хинолонами).

У пациентов с нарушением функции почек (требуется

обязательный контроль функции почек, а также коррекция режима дозирования).

У пациентов с известными факторами риска удлинения интервала

QT: у пациентов пожилого возраста; у пациентов женского пола; у пациентов с

нескорректированными электролитными нарушениями (гипокалиемия, гипомагниемия);

с синдромом врожденного удлинения интервала QT; с заболеваниями сердца

(сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия); при одновременном

приеме лекарственных препаратов, способных удлинять интервал QT

(антиаритмические средства класса IA и III, трициклические антидепрессанты, макролиды,

нейролептики).

У пациентов с сахарным диабетом, получающих пероральные

гипогликемические препараты (например, глибенкламид) или препараты инсулина

(возрастает риск развития гипогликемии).

У пациентов с тяжелыми нежелательными реакциями на другие

фторхинолоны, такими как тяжелые неврологические реакции (повышенный риск

развития аналогичных нежелательных реакций при применении левофлоксацина).

У пациентов с психозами или у пациентов, имеющих в анамнезе

психические заболевания.

У пациентов пожилого возраста, у пациентов после

трансплантации, а также при сопутствующем применении глюкокортикостероидов

(ГКС) (повышенный риск развития тендинитов и разрыва сухожилий).

У пациентов с порфирией (риск обострения порфирии).

У пациентов с панкреатитом в анамнезе.

У пациентов с аневризмой аорты, с врожденным пороком клапана

сердца в семейном анамнезе или у пациентов с диагностированной аневризмой аорты

и/или расслоением аорты, с заболеванием клапана сердца или при наличии других

факторов риска или состояний, предрасполагающих к развитию аневризмы аорты или

расслоения аорты, или регургитации/недостаточности клапана сердца (например,

синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Тернера, болезнь Бехчета,

артериальная гипертензия, ревматоидный артрит, сосудистые заболевания, такие

как артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, подтвержденный атеросклероз,

синдром Шегрена, инфекционный эндокардит.

Применение при беременности и в период грудного

вскармливания:

Препарат Левофлоксацин противопоказан к применению у

беременных и кормящих грудью женщин.

2 года